农村低保申请表

贵州省农村居民最低生活保障待遇申请书

乡(镇)人民政府：

我叫，系村（居）组常住居民,全家共人，共同生活的家庭成员人，劳动力人。因导致家庭基本生活常年困难，家庭人均纯收入为元，特向政府申请享受农村低保待遇。现将家庭基本情况申报如下：

家庭成员基本情况

户口地址

常住地址：

联系电话

家庭成员基本情况

姓名

性别

与户主
关系

身份证号码
（或出生年月）

身体状况

劳动能力

户口性质

从业就学情况

备注

户主

家庭年收入情况

种植业纯收入

元

养殖业纯收入

元

劳务收入

元

赡（扶、抚）养收入

元

其它收入

元

家庭年纯收入

元

家庭年人均纯收入

元

家庭财产状况

承包土地情况

田

亩

土

亩

山林

亩

家庭住房情况

家庭拥有大牲畜情况

家庭拥有生产资料情况

家庭拥有家电情况

补充说明

1.家庭实际生活水平与一般村民生活比较：较好 □ 一般 □ 较差 □
2.其他：

申请人承诺

1.本人对上述申报家庭情况的真实性负责。

2.本人授权并配合农村低保管理机构对本人及家庭成员的收入、住房、财产等进行调查核实，并自愿接受群众监督。

3.本人如经批准享受农村低保待遇，愿意承担相应责任，履行规定义务。

申请人签名： 年 月 日