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索 引 号: 000014349/2019-1027115 信息分类: 社会保险
发布机构: 生成日期: 2018-11-21
文  号: 是否有效:
名  称: 医疗保险待遇审理办事指南

医疗保险待遇审理办事指南

发布时间:2018-11-21 10:44:52 浏览次数:
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经办窗口名称:工伤医疗生育保险待遇审理科

咨询电话:7232032

一、异地居住就医备案

1.备案材料:按规定填写《黔南州基本医疗保险跨省异地就医备案登记表》或《黔南州基本医疗保险省内异地就医备案登记表》。

参保人员异地安置后,参保地社保局将对其医保卡进行封卡处理。异地安置的参保人员返回参保地需要看病就医之前,需提供本人身份证及复印件到参保地社保局进行备案解卡处理后,即可按规定到黔南州医疗保险定点医院或药店刷卡看病。参保人员返回异地前需持《黔南州异地就医登记备案表》到参保地社保局作医保卡恢复封卡处理。

2.办结时限:即时办结。(特殊情况除外)

二、门诊特殊病资格申报

1.特殊病病种范围:各类恶性肿瘤、器官移植术后排异药物治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、脑血管意外后遗症、帕金森氏病、癫痫、重症肌无力、精神分裂症、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、肝硬化(失代偿期)、慢性肾功能衰竭、慢性活动性肝炎、类风湿性关节炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病并肺心病、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭、冠心病并心肌梗塞、冠心病并严心律失常、冠心病并心脏扩大、原发性高血压并心损害、原发性高血压并脑损害、原发性高血压并肾损害、糖尿病并心损害、糖尿病并脑损害、糖尿病并肾损害、糖尿病并周围神经损害、糖尿病并视网膜病变,共32个病种。参保人员每人最多可申报2种门诊特殊病。

2.申报材料:①按规定填写盖章的《黔南州医疗保险门诊特殊病资格申请表》;②近年来二级及以上医疗机构盖章确认的疾病证明书、住院病历(含病历首页、出院记录、入院记录、所申报特殊病种规定需要提供的相关检验检查报告单及医嘱单);③社会保障卡(医保卡)及复印件;④有效居民身份证及复印件;⑤申报人近期一寸免冠照片2张;⑥黔南州长期在外居住的异地参保人员应提供《黔南州异地就医登记备案表》复印件;特殊情况下社保经办机构要求提供的其他材料。

经人社局审核确认为特殊疾病,社保局按规定核发《门诊特殊病医疗证》。

办结时限:60日。(特殊情况除外)

三、转诊转院审批

申报材料:⑴省内转诊转院。就医所在地二级及以上(都匀市为三级)医保定点医疗机构按要求填报《黔南州基本医疗保险转诊转院审批表》、社会保障卡。⑵省外转诊转院。就医所在地三级医疗机构按要求填报《黔南州转诊转院申请审批表》、社会保障卡。

为了解决急诊紧急转院来不及办理转诊转院审批手续的,允许病人在转出(含省内及省外转院)后15天内按照转诊转院要求补办审批手续。

未经批准自行转院的,所发生的合规医疗费用按统筹基金结算标准的80%支付。

办结时限:即时办结。(特殊情况除外)

四、社保局中心端零星报销

1.住院医疗费(含住院同一医院住院前5日内门急诊费用):①社会保障卡复印件;②有效居民身份证复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④加盖医院公章确认的资料(疾病诊断证明书、出院记录或出院小结或死亡记录、费用清单、入院前5日内门诊病历及处方等),若门诊发票中未显示具体费用明细的需提供对应的门急诊费用清单;⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医登记备案表》(异地人员);⑦《外出突发疾病证明》(因突发疾病在非定点医院发生的医药费);⑧特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。

(注:住院发票入院出院日期原则上不能跨年。因病情需要跨年住院的,请参保病人务必在12月31日前进行一次医疗费结账后再继续住院治疗。)

2.门诊特殊病医疗费:①社会保障卡复印件;②有效居民身份证复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④加盖医院公章确认的资料(疾病诊断证明书、门诊病历及处方,若发票中未显示具体费用明细的需提供对应的门急诊费用清单);⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医登记备案表》(异地人员);⑦《外出突发疾病证明》(因突发疾病在非定点医院发生的医药费);⑧门诊特殊病医疗证首页复印件(照片页);⑨特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。

门诊特殊病缺药外购医疗费:①社会保障卡复印件;②有效居民身份证复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④若发票中未显示具体费用明细的需提供对应的费用清单(加盖医院公章);⑤《黔南州门诊特殊病缺药外购申请审批表》;⑥门诊特殊病医疗证首页复印件(照片页)。

3.急诊抢救无效死亡的门急诊医疗费:①社会保障卡复印件;②有效居民身份证复印件;③医药费有效发票原件及复印件;④加盖医院公章确认的资料(抢救无效死亡的证明材料、门急诊病历及处方,若发票中未显示具体明细的需提供对应的门急诊费用清单);⑤《黔南州转诊转院申请审批表》(转诊转院人员);⑥《黔南州异地就医登记备案表》(异地人员);⑦《外出突发疾病证明》(因突发疾病在非定点医院发生的医药费);⑧特殊情况下社保经办机构因审核需要要求提供的其他材料。

4.住院期间外出检查或购药医疗费:①社会保障卡复印件;②有效居民身份证复印件;③外出检查或购药医药费有效发票原件及复印件;④医院盖章确认的出院小结、疾病诊断证明书及住院发票原件;⑤若外出检查或购药发票未显示具体费用明细的需提供对应的费用清单;⑥就医医院盖章确认的外出检查或购药相关说明。

5.普通门诊医药费(含药店购药):①社会保障卡复印件;②有效居民身份证复印件;③医药费有效发票原件及复印件。【此项由个人账户支付】

注:因突发疾病在非定点医院住院就医的,患者参保单位证明须在病人就医后15个工作日内提供备案。突发疾病在非定点医院就医的单位证明按社保局要求格式出具。参保单位证明一式两份,一份向参保地社保局备案,一份附在报销申报资料中。

6.办结时限:20个工作日。(特殊情况除外)

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